Confianza y el sector salud
La confianza se basa en la creencia, presunción o hipótesis -más o menos duradera- de un sujeto sobre la conducta o comportamiento de los demás, ya sea una persona, un grupo, una institución, etcétera. Suele resultar complejo determinar las razones que dan fundamento a la confianza, pero en general podemos decir que un elemento importante es la consistencia y coherencia de las conductas en el tiempo. Es difícil tener confianza en una persona o entidad de la que no podemos prever su respuesta.
De acuerdo con Onora O´Neil, la confianza requiere un ejercicio racional que evalúe la competencia, la honestidad y la fiabilidad del otro. 1 En el ámbito de la bioética, O’Neill argumenta que la autonomía del paciente no debe ser vista desde un individualismo absoluto, sino como una práctica en la que médicos e instituciones generan confianza a través del respeto, la información clara y la ética profesional. Este enfoque relacional de la autonomía da por sentado que el encuentro clínico entre pacientes y profesionales de la salud se fundamenta en la confianza mutua, lo que posibilita en última instancia que el paciente tome mejores decisiones.
A diferencia de la confianza individual, donde entran en juego factores con carga emocional como es dirigirse por su nombre al paciente, hacer contacto visual, ser empático, etcétera, la confianza social es más amplia y se refiere a la credibilidad de las instituciones, normas, estructuras o sistemas que regulan la vida en común. Así, por ejemplo, la confiabilidad institucional suele fundamentarse en factores como la eficiencia, la rendición de cuentas, la imparcialidad y la competencia, entre otros. Como resulta lógico, en el sector salud existe una interdependencia entre la confianza individual y la institucional.
En la actualidad, en México y el resto del mundo existe un clima de desconfianza generalizado que desafortunadamente ha permeado el sector de la salud, tanto a nivel individual como social. A nivel individual, un factor explicativo resulta del excesivo énfasis en la educación tecnocientífica que recibe el personal de salud. Por ejemplo, en la enseñanza médica la formación humana se reduce a unas cuantas clases de bioética, antropología e historia de la medicina. Dada la sobrecarga curricular en Medicina, recientemente se han propuesto enfoques de educación bioética transversal que, entre otras estrategias, intentan resolver la problemática. Sin embargo, aún estamos lejos de obtener algún resultado palpable, ya que es un gran reto el currículum oculto al que se somete al personal de salud durante su enseñanza.
Como consecuencia, hoy en día los profesionales de la salud en general suelen normar su conducta clínica principalmente con lineamientos tecnocientíficos, dejando de lado -en la abrumadora mayoría de los casos- los factores emocionales, socioeconómicos y culturales, entre otros, de un paciente en particular. Esta situación también se ve fomentada por los intereses de la industria, que instrumentaliza a los profesionales de la salud y pacientes, muchas veces a través de una publicidad engañosa, para comercializar tecnologías y servicios sanitarios. Es aquí donde la confianza institucional toma protagonismo, ya que los colegios de médicos generales y especialistas se ven beneficiados por la industria farmacéutica y de diagnóstico, entre muchas otras, para organizar eventos académicos que, entre otras funciones, sirven de palestra para vender cualquier producto vinculado a la salud. En nuestros días se ha normalizado que los profesionales sanitarios promuevan los intereses de la industria en diversas actividades académicas, cuando en realidad deberían estar al servicio de los intereses de los pacientes.
Debido a distintas razones, el sector público sanitario ha sido pauperizado a lo largo de las décadas, por la falta de inversión en infraestructura y en la calidad de la atención. Este contexto promueve que la población en general desconfíe de la calidad, de la fiabilidad y de la consistencia de los servicios que ofrece el Estado, que al mismo tiempo ha favorecido la medicina privada. En busca de servicios de salud más oportunos y expeditos, los pacientes asisten a servicios sanitarios privados, lo que ha incrementado significativamente el gasto de bolsillo de la población mexicana. Desafortunadamente, la medicina privada no está exenta de problemas ya que, además de la inevitable mercantilización sanitaria y muchas veces banalización de los recursos tecnológicos en medicina, encontramos la deletérea falta de regulación. Por regulación, no nos referimos exclusivamente a la normatividad jurídico-sanitaria, sino también a la autorregulación de los profesionales de la salud, emanada de una autonomía autolegislativa como propuso Kant en su momento. Imprudencia, irresponsabilidad e impericia son las primeras causas de problemas legales en el ámbito sanitario tanto privado como estatal.
En este orden de ideas, el liberalismo como sistema socioeconómico, más allá de sostener las ideas de libre mercado y la iniciativa privada, defiende la libertad individual y la igualdad ante la ley. Sin embargo, se enfoca en los aspectos procedimentales que garantizan la libertad, reduciéndola a una perspectiva de derechos legales, en lugar de enriquecer la reflexión y la vida moral. En la sociedad actual la autonomía, que tiene como prerrequisito la libertad, suele ser confundida con autosuficiencia, teniendo como efecto neto el florecimiento del individualismo. En este sentido, hay que recordar que el individualismo contemporáneo se caracteriza por ser hedonista, irreflexivo, narcisista y emocional, lo que conduce a la pérdida de grandes ideales y valores colectivos. 2 Claramente, este contexto no es favorable para la cohesión y la confianza sociales.
Además, la salud está inmersa en lo que comúnmente se denominan determinantes sociales. Entre éstos destaca el papel que tiene la educación poblacional. Al igual que la salud, ésta cuenta con varios prerrequisitos: uno importante son las fuentes de información. A pesar de que en la actualidad vivimos en la era del conocimiento, es difícil confiar en la información que nos ofrecen tecnologías como internet. Otras, como la inteligencia artificial, se usan para persuadir o manipular con distintos fines, más que para adquirir destrezas que promuevan la autoconfianza y la toma de decisión racional para la vida cotidiana de las personas. En este punto es importante recordar los estudios de Thaler y Susntein que, entre otros, resaltan la importancia de los factores contextuales para la toma de decisión. 3 Así, es natural que en una sociedad hiperindividualista en la que no hay contexto informativo confiable, surja la intolerancia y la radicalización, lo que a su vez brinda un caldo de cultivo propicio para que se propaguen diversas ideologías, como el transhumanismo y el posthumanismo, cuando paradójicamente en el mundo aún no hemos terminado de entender los límites de las capacidades humanas ni crear condiciones de justicia apropiadas para que las personas desarrollen su potencial natural.
Se hace evidente, entonces, que fomentar la confianza es necesaria para la vida moral. Cuando hay confianza en que las leyes y las normas son justas, y que los líderes y ciudadanos actuarán éticamente, la sociedad se vuelve más cohesionada y las personas están más dispuestas a cumplir con las reglas y colaborar, fomentando así el bien común. No obstante, la confianza requiere competencia, es decir, demostrar con una serie de prácticas que la atención de la salud se hace bien y de manera humana. Perseguir esto es un valor social invaluable, que restaura la cohesión social. Por lo tanto, más allá de lo obvio, y con el riesgo de sonar ingenuo, una pregunta guía en cualquier reforma del sector salud tendría que ser: ¿cómo recuperar la confianza en la sociedad de la posverdad y del hiperindividualismo?
* Néstor Medina Castro es médico ginecoobstetra subespecialista en Medicina Materno-Fetal por la UNAM y maestro en Ciencias Médicas por la misma institución. Realizó un Fellowship en Diagnóstico Prenatal en el Hospital Vall d’Hebron en Barcelona, España. Certificado en Londres, Inglaterra, por la Fetal Medicine Foundation. Asimismo, cuenta con un doctorado en Bioética por la UNAM. Ricardo Páez Moreno es médico, filósofo, especialista en teología moral y doctor en bioética. Es profesor y tutor del Programa de Maestría y Doctorado en Bioética de la UNAM y miembro del Programa Universitario en Bioética, UNAM.
Las opiniones publicadas en este blog son responsabilidad únicamente de sus autores. No expresan una opinión de consenso de los seminarios ni tampoco una posición institucional del PUB-UNAM. Todo comentario, réplica o crítica es bienvenido.
1 O’Neill, O. Autonomy and Trust in Bioethics. Cambridge University Press, 2002.
2 Lipovetsky, G. La era del vacío: Ensayos sobre el individualismo contemporáneo. Anagrama, 1999.
3 Thaler, R. H. y C. R. Sunstein. Nudge: Improving Decisions about Health, Wealth, and Happiness. Yale University Press, 2008.
La anulación de la prórroga del TPS le impone a David el desafío de encontrar otra forma de permanecer legalmente en EE.UU. o marcharse a otro país antes de ser deportado.
David pensaba que su mayor reto aquella noche bajo cero era mantener el calor mientras caminaba sobre la nieve, hasta que se topó con una patrulla policial en Washington.
Un policía le pidió sus papeles en el trayecto que recorría cada noche para volver a casa después del trabajo. Al comprobar que era venezolano y tenía un Estatus de Protección Temporal (TPS, por sus siglas en inglés), el uniformado le dijo en perfecto español: “Disfrútalo mientras lo tengas”.
David no supo qué responder. El policía le hizo un gesto con la mano y lo despachó en inglés: “Go, go, go!”.
A finales de diciembre y a pocos días de abandonar la Casa Blanca, el gobierno del presidente Joe Biden aprobó una extensión del TPS para los venezolanos, una medida que permitía a casi 600.000 personas residir y trabajar legalmente en Estados Unidos, libres del riesgo de ser deportados.
Pero el miércoles 29 de enero, durante su segunda semana de mandato, el gobierno del presidente Donald Trump anuló esa prórroga, una decisión que dejará a sus beneficiarios sin un estatus migratorio legal en Estados Unidos y puede convertirlos en sujetos de deportación.
En el caso de David, su TPS vence el próximo 2 de abril.
“Es muy duro saber que ahora corro el riesgo de volver a Venezuela por perder el TPS”, dijo a BBC Mundo después de pedir que su verdadera identidad se mantuviera anónima.
“Salí huyendo de allá para sobrevivir, hice todo lo que me pidieron aquí y ahora vivo con miedo de que me agarren o me pase algo malo, como me ocurría en Venezuela”.
Su abogado le recomendó la misma alternativa que están considerando los beneficiarios del TPS que no disponen de otro estatus migratorio en Estados Unidos: introducir una petición de asilo ante un tribunal estadounidense.
Mientras tenga un proceso judicial en curso, David no puede ser deportado.
Trump emprendió una política de deportaciones masivas de indocumentados, que podría afectar a 11 millones de personas que viven en Estados Unidos sin un estatus migratorio legal.
Una de sus primeras medidas fue suspender el parole, un permiso humanitario que el gobierno de Biden concedió a 530.000 venezolanos, cubanos, nicaragüenses y haitianos, que llegaron a territorio estadounidense tras huir de las crisis en sus países.
“Ya sabes lo que les va a pasar”
David tenía una peluquería en el estado Aragua, en el centro norte de Venezuela.
Mientras le pintaba el cabello a una clienta, un muchacho entró al negocio y le preguntó si le faltaba mucho para atenderlo. Él le pidió que se sentara y esperara, pero el hombre se enfureció.
Sacó una pistola, amenazó a David y a sus clientas, les robó las carteras y varias máquinas de afeitar. Antes de marcharse, disparó contra la fachada de la peluquería, mientras todos se tiraron al suelo, escondiéndose detrás de las sillas dispuestas frente a los espejos.
“Traté de poner la denuncia en la policía y me dijeron que no lo hiciera, nadie podía meterse con el Tren de Aragua”, recordó David en referencia a la banda de crimen organizado venezolana que acaba de ser catalogada como una organización terrorista por el gobierno de Trump.
“Al día siguiente, me dejaron una nota en la puerta del negocio que decía: ‘Si no te vas del estado, ya sabes lo que les va a pasar a ti y a tu familia'”.
Aquel día de 2018 comenzaron siete años de historia migratoria para David. Se marchó de Aragua con su ropa y US$600, mientras su esposa y sus tres hijos esperaban a que él se instalara en Colombia.
Pero en el trayecto lo asaltaron y cruzó la frontera sin dinero ni pertenencias. Logró conservar el pasaporte porque lo escondió entre sus piernas cuando unos hombres armados asaltaron el autobús en el que viajaba dentro de Venezuela.
Una vez que llegó a Colombia, durmió en plazas donde se refugiaban otros migrantes y pasó tres días seguidos sin comer, hasta que un hombre le regaló una bolsa de caramelos que comenzó a vender por unidad, su primera oportunidad de generar ingresos fuera de Venezuela.
Con el tiempo logró trabajos más estables y pudo llevar a su esposa y sus hijos a Colombia. Pero su madre se quedó en Aragua. En medio de la pandemia, David logró ahorrar lo suficiente para visitarla.
Cuando llegó a casa de su madre, le dejó un poco de dinero para que comprara comida y preparara un almuerzo para la familia, mientras él salía a visitar a un amigo. Pero minutos después, ella lo llamó para decirle que unos hombres lo buscaban.
David volvió a huir a Colombia, esta vez sin despedirse de su madre.
“No sé cómo se enteraron de que había llegado”, lamenta. “Ahí fue cuando me di cuenta del nivel de control que el Tren de Aragua tenía en esa área y sobre todos nosotros”.
El miedo creíble
Después del confinamiento por el coronavirus, los salarios de David y su esposa en Colombia no alcanzaban para mantener a los niños, así que decidió marcharse a Estados Unidos.
Cruzó Centroamérica y México por tierra, sobrevivió a dos secuestros y entregó los US$1.800 que había ahorrado a hombres armados que lo golpearon hasta sacarle un diente.
Cuando llegó al norte de México, una madrugada de mediados de 2023, sintió miedo de lanzarse al río Bravo para cruzar la frontera hacia Estados Unidos. Pero a lo lejos, en el horizonte del desierto, se avistaban camionetas negras con fusiles que sobresalían por las ventanas.
“El agua estaba fría y la corriente era tan fuerte que me arrastró unos 60 metros. Sentía que me ahogaba pero logré cruzar agarrándome del monte que crecía en la orilla”.
David estuvo detenido durante semanas en un centro del Servicio de Inmigración y Control de Aduanas (ICE, por sus siglas en inglés), hasta que las autoridades migratorias le hicieron entrevistas en las que contó que había escapado por el Tren de Aragua y logró demostrar que tenía un “miedo creíble” de volver a Venezuela.
“Apenas pude, me acogí al TPS para poder trabajar y me mudé a casa de un amigo en Washington. Llevo un año y medio viviendo aquí, dedicado exclusivamente a hacer dinero para mantener a mi familia”.
En 1990, el Congreso de Estados Unidos creó la figura del TPS para migrantes que enfrentaban dificultades extremas si se veían obligados a regresar a sus países de origen, debido a conflictos armados, razones humanitarias o desastres naturales.
La basura fuera
La secretaria del Departamento de Seguridad Nacional de Estados Unidos, Kristi Noem, anunció que la prórroga del TPS había sido anulada el miércoles 29 de enero, durante una entrevista con la cadena de noticias Fox News.
“Vamos a seguir un proceso, evaluar a todos estos individuos que están en nuestro país, incluyendo a miembros del TdA”, dijo Noem usando las siglas del Tren de Aragua.
“Ayer estuve en Nueva York y la gente de este país quiere esta basura fuera”, aseguró Noem. “Quieren que sus comunidades estén seguras. Fue increíble ver a la gente caminar junto a nosotros en la calle temprano en la mañana y darnos las gracias”.
David encuentra paradójico que sea la presencia del Tren de Aragua en Estados Unidos lo que ahora le hace sentirse señalado como un criminal que merece ser deportado.
“Que seamos venezolanos no significa que todos seamos Tren de Aragua”. “Nos están estigmatizando porque venimos del mismo lugar, pero muchos hemos sido víctimas de ellos y estamos escapando de eso”.
El Departamento de Seguridad Nacional de Estados Unidos ha identificado a presuntos miembros del Tren de Aragua en 16 estados, con un centenar de investigaciones federales relacionadas con la organización y al menos 50 detenciones y condenas judiciales.
“Ahora no solo me da miedo que me pare un policía en la calle, también me da miedo saber que el Tren está en Estados Unidos”.
La esposa y los hijos de David forman parte de un programa de ACNUR para ingresar a Estados Unidos como refugiados. Desde la investidura de Trump, el 20 de enero, el viaje de la familia fue postergado hasta confirmar si efectivamente el país estará dispuesto a recibirlos.
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