La ventilación mecánica: una esperanza de alto riesgo para pacientes COVID
Cuando Gustavo Briseño llegó al hospital sus posibilidades de superar el COVID eran 50/50. Respiraba con dificultad. Los médicos decidieron intubarlo, la ventilación mecánica se convirtió en una esperanza respiratoria para él, aunque también tiene riesgos.
Para conectar el ventilador, el paciente necesita sedación y analgesia para disminuir el estímulo de conciencia y dolor, al colocar el tubo de plástico flexible en la tráquea. Este procedimiento médico requiere profesionales experimentados que hayan recibido la debida formación.
Pero en medio de la emergencia por COVID-19, eso no siempre es posible. Un artículo de la Gaceta Médica de México en 2018 indica que en el país hay 119 médicos especialistas por cada 100 mil habitantes, de los cuales el 54.2% se concentra en la Ciudad de México, Estado México, Jalisco y Nuevo León. Cabe señalar que no en todas las especialidades médicas se fortalecen los conocimientos sobre intubación.
El mismo texto explica que según datos de la OCDE de 2015, el 65% de los médicos en México tenían alguna especialidad, en Reino Unido esa cifra era de 71.4 %, y en Francia de 49.8 %.
A causa de las secreciones y de la inflamación del tejido, los pulmones de los pacientes con el SDRA tienen resistencia a inflarse adecuadamente, por eso el ventilador debe introducir aire a una presión mayor a la normal. Aquí la ventilación mecánica se vuelve un reto para el personal médico.
A ello se suman otros problemas. La Secretaría de Salud y la OMS coinciden en que la obesidad, el sobrepeso, la diabetes y la hipertensión, son estados de salud que pueden agravar la enfermedad.
Atacar un problema de peso
El COVID-19 se vuelve un problema de mayor importancia para la población mexicana donde la mayoría enfrenta padecimientos crónicos, uno de ellos la obesidad, que complican la enfermedad y la operación de un ventilador.
“Somos un país de gordos, hipertensos y diabéticos. El sistema de salud ya estaba rebasado por estas epidemias”, señala Carlos Pantoja, académico del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018 documentó la existencia de 8.6 millones de personas de 20 años y más con diabetes y 15.2 millones con diagnóstico médico previo de hipertensión, dos comorbilidades que incrementan la gravedad de la COVID-19.
“Nuestro país es de personas obesas o con sobrepeso y eso nos cuesta mucho porque son personas de cuello muy corto y al momento de intubar tienes que hacer una hiperextensión del cuello hacia atrás para que se pueda visualizar la vía aérea”, dice Karen Ramírez, enfermera de un hospital COVID-19.
“Los pacientes obesos son los que tienden a morir más rápido, al haber un exceso de grasa, cuando están en sedación comprimen más sus pulmones y evita que se expandan de una manera efectiva”, asegura Iván Torres, especialista perioperatorio en del Hospital General De Zona 48 del IMSS, San Pedro Xalpa.
Sin la asistencia ventilatoria, los órganos de Gustavo pueden colapsar debido a que los alvéolos no hacen el intercambio de gases de forma efectiva y no llevan oxígeno al torrente sanguíneo.
Aún cuando la prueba de confirmación COVID-19 está en espera, el personal médico ha intubado y ventilado mecánicamente a Gustavo Briseño con un permiso firmado por su familia. Cada minuto es valioso para salvar su vida.
Pero según reitera Carlos Pantoja, “hay otro desconocimiento de cuando se habla de ventiladores, no son solo los ventiladores, es el equipo de médicos que maneja esos ventiladores”.
Existen factores principales a vigilar durante la ventilación mecánica: el volumen de aire y por lo tanto de oxígeno que entra a los pulmones, la frecuencia con la que lo hace, la Presión Positiva al Final de la Espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) .
“Nosotros (los médicos) calculamos que el volumen que debemos programar en el ventilador depende de la estatura del paciente porque los pulmones se confinan dentro del espacio del tórax, de las costillas”, asegura Ernesto Arriaga, jefe de urgencias del Hospital San Ángel Inn Sur.
En cambio, la PEEP, que protege a los alvéolos de estirarse demasiado en la inspiración o de vaciarse por completo durante la espiración, se calcula con el Índice de Masa Corporal del paciente, una herramienta internacional para saber si el peso de una persona es saludable respecto a su estatura.
“Ser obeso es un factor de riesgo para el paciente que se va a ventilación mecánica. Entre más gordito sea mi paciente voy a tener que programar esa presión más alta con las implicaciones que pueda llevar que esté metiendo presión al pulmón”, dice Ernesto Arriaga.
El riesgo de la ventilación mecánica
“Desde el momento que un dispositivo extraño entra a tu cuerpo, genera un daño”, dice Karen Ramírez, enfermera de un hospital COVID. De hecho, la literatura científica acepta que existe el riesgo de desarrollar lesiones pulmonares asociadas al uso del ventilador mecánico.
Dado que las condiciones pulmonares de un paciente crítico de COVID-19 exigen aire a presiones muy altas, la cantidad de oxígeno o la FiO2 que entra a los pulmones es mayor a la normal, pero eso también tiene consecuencias en la salud del paciente si no se vigila adecuadamente.
“Nosotros respiramos aire y ese aire tiene una concentración del 21% de oxígeno, entonces si reduce la capacidad pulmonar necesitas suministrar más concentración de oxígeno para que el paciente pueda seguir respirándolo, para que siga habiendo un intercambio de gases”, dice Javier Solís, ingeniero biomédico.
“El oxígeno es bueno en la proporción adecuada, pero entre más tiempo paso con oxígeno alto puedo tener lesiones muy importantes”, dice Ernesto Arriaga, jefe de urgencias del Hospital San Ángel Inn Sur.
Las lesiones principales “son los fenómenos tanto de estiramiento y ruptura de estructuras pulmonares (volutrauma), como la apertura y cierre cíclico de zonas alveolares cerradas (atelectrauma), indica el artículo “Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica” del médico intensivista Federico Gordo Vidal.
“Es como un clip, si lo doblo muchas veces en el mismo lugar lo rompo y eso le ocurre al alveolo. Vamos a tener una cantidad considerable de pacientes con lesiones mixtas, tanto la lesión crónica que posiblemente genere en el pulmón la COVID, una cicatriz, una fibrosis; y las otras lesiones como volutrauma y atelectrauma”, advierte Arriaga.
El riesgo de lesión pulmonar puede disminuir si los pacientes son atendidos por médicos altamente capacitados en la ventilación mecánica. Todos los estudiantes de Medicina pueden tener conocimientos básicos que les permiten realizar una intubación, pero requiere años de práctica.
Para saber intubar se necesita conocer la anatomía del cuerpo y sus variantes, señala Gregorio Benítez, académico de la Facultad de Medicina, UNAM.
“El problema es como cuando va en una carretera y se abre la carretera en dos. Una es para ir al aparato digestivo y otro para ir al aparato respiratorio. Si no sabe donde ir lo mismo le daría irse al esófago (aparato digestivo) que irse para la tráquea (respiratorio)”, señala.
El siguiente reto es programar el ventilador: “Nadie programa un ventilador mal de manera intencionada; en manos de un experto las lesiones serán un poco más raras, sin embargo ahora también nos estamos enfrentando a que los ventiladores están siendo programados por personas no expertas”, dice Arriaga.
En memoria del abuelo Gustavo
Dos días después de ingresar al hospital, los pulmones de Gustavo Briseño dejaron de intercambiar dióxido de carbono por oxígeno, a pesar del esfuerzo constante del ventilador mecánico y el personal médico. Falleció. Luchó contra un virus que puede consumir la vida mucho más rápido de lo que alguien puede recuperarse.
La American Thoracic Society calcula que aproximadamente el 40% de las personas con el SDRA fallecen pese a recibir un tratamiento intensivo, y de acuerdo con la Secretaría de Salud, entre el 60 y el 80% de los pacientes COVID-19 intubados no se recuperan.
A pesar de lo esfuerzos del sector salud, hasta el 14 de junio en el mundo se han perdido 430,766 vidas a causa del COVID-19, según reporta la Universidad Johns Hopkins.
Consulta la segunda parte de este artículo: Ventiladores mecánicos: ¿que debe tener para mantener con vida a un paciente?
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Este artículo hace parte de la serie de publicaciones resultado de la Beca de periodismo de soluciones 2020, ejecutada con el apoyo de la Fundación Gabo, Solutions Journalism Network y Tinker Foundation.
