A quién salvar: Salubridad presenta lineamientos para atención de pacientes graves con COVID-19
El Consejo de Salubridad General en México lanzó este fin de semana la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, en el cual se establecen las disposiciones científicas y éticas para atender la contingencia del COVID-19 en los diferentes hospitales públicos y privados del país.
Entre los lineamientos destaca la realización de videollamadas telefónicas para pacientes en estado crítico que deseen despedirse de sus familiares, recomendaciones para determinar qué enfermo será sujeto a los recursos del sector salud disponibles, como si tiene otra enfermedad o si es más joven, así como una serie de reglas para que los familiares de estos pacientes puedan apelar a las decisiones médicas.
En el caso de existir un empate entre dos pacientes con las mismas características como edad y sexo que requieran respiradores, uno de los insumos que en la guía se reconoce que escasean, se deberá “recurrir al principio vida-completa. Ello quiere decir que pacientes más jóvenes han de recibir atención de cuidados intensivos sobre pacientes de mayor edad. Las categorías de edad propuestas son: 0-12, 12-40, 4160, 61-75, y +75”.
Sin embargo, también se establece que si al recurrir al principio de vida-completa no hay desempate, “la decisión sobre quién recibirá acceso a los recursos escasos deberá de tomarse al azar (por ejemplo, lanzando una moneda)”.
Además, el sexo del paciente también influirá cuando exista un empate. Para ello el Consejo de Salubridad General recomienda “tomar en cuenta que la tasa de mortalidad por COVID-19 no es la misma entre los sexos”.
Los órganos de triaje
El Consejo de Salubridad General es un órgano colegiado que depende directamente del Presidente de la República. Es la autoridad sanitaria cuyas disposiciones son obligatorias en el país. En la Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica lanzada este fin de semana sus integrantes reconocen que ante “la carencia de equipos suficientes en medicina crítica”, como es el virus del COVID-19, es necesario “tratar de resolver algunos de los problemas éticos que surgen durante una emergencia de salud pública, y disminuir la angustia moral que enfrentará el personal de salud ante la necesidad de asignar recursos escasos de medicina crítica”.
La guía también muestra los lineamientos para que la “distribución de los recursos limitados no se lleve a cabo de manera arbitraria o discriminatoria, sino con criterios de atención a la salud pública”.
Una de las disposiciones establecidas es que cada centro de salud, público o privado, donde se provea atención médica por Covid 19 deberá conformar órganos de triaje, que se encargarán “de asignar los recursos escasos de medicina crítica”.
Los grupos de triaje serán “nombrados conjuntamente por el director de la unidad de cuidados críticos y el director del servicio de salud”.
Sobre el perfil de sus integrantes el documento indica que estos grupos o equipos estarán conformados por tres personas, idealmente, por un médico intensivista o urgenciólogo; un profesional de enfermería intensivista o urgencias médicas; y un administrador del centro de salud.
Además, la guía ofrece con ejemplos los criterios que deben tomarse en cuenta para disponer de respiradores, un bien que escasea de acuerdo con la guía. Se privilegia a los pacientes que son jóvenes por encima de personas de mayor edad, pero también si se tiene uno o más enfermedades. En caso de dos pacientes con las mismas posibilidades se establecen los criterios de desempate arriba señalados.
“Utilizar estos principios para asignar recursos de medicina critica escasos genera problemas cuando no enfrentamos a casos como el que siguiente: paciente A de 80 años necesita de un ventilador, paciente B de 20 años necesita de un ventilador. Si paciente A recibe el ventilador ella vivirá 7 años más, si paciente B recibe el ventilador ella vivirá 65 años más. Ante dicho problema se tiene que introducir un principio adicional: salvar la mayor cantidad vidas-por-completarse…Una vida-por-completarse se deben de entender como aquella que aún no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (i.e. infancia, adolescencia, edad adulta, vejez)”.
A consideración de los integrantes del Consejo, el “recurrir al principio de vida-completa no discrimina injustamente a las personas comparativamente más viejas. Ello es así pues la persona que no recibe tratamiento ha gozado de un bien, vivir una vida que incluye más etapas, por más tiempo. Esto quiere decir que la persona de menor edad está en una situación donde perdería mucho más si no accede a los recursos escasos de medicina crítica. Lo que perdería es la posibilidad de obtener el bien de vivir una vida que incluye más etapas”.
Comunicación a pacientes
La guía además establece el proceso que se seguirá para comunicar las decisiones tomadas y que se encuentran inmersas con la salud del paciente de Covid 19 o a sus familiares.
Básicamente toda la responsabilidad de comunicar recaerá en uno de los dos oficiales del grupo de Triaje, quienes se encargaran de dar aviso de las decisiones tomadas y las reevaluaciones al personal encargado de la admisión a la unidad de cuidados críticos, a los médicos tratantes y a los pacientes o familiares.
El oficial de Triaje tendrá la obligación de explicar “al paciente y/o familiares las implicaciones de la decisión tomada, y cómo fue tomada. Si existen los recursos necesarios personal de servicio social o cuidados paliativos deberán estar presentes cuando: i) se le comunique a un(a) paciente, y/o familiares, que no será admitido(a) a la unidad de cuidados intensivos, ii) se le comunique a un(a) paciente, y/o familiares, que los cuidados intensivos (por ejemplo, el ventilador mecánico) le serán retirados”.
De acuerdo con la guía “aun cuando pueda ser costumbre que el médico tratante sea quien normalmente comunica al paciente noticas sobre su tratamiento médico, en caso de una emergencia de salud pública la inclusión del Oficial Triaje tiene como objetivo reducir la angustia moral que recae sobre médicos(as) tratantes. Angustia que se exacerba por el número de pacientes críticos que un(a) médico trata durante una emergencia”.
Apelaciones médicas
En la guía del Consejo también se establece el mecanismo por el cual un paciente o sus familiares pueden apelar cualquier decisión tomada.
“Es necesario que exista un sistema de apelación y resolución de disputas para así garantizar la justicia procedimental”.
Sin embargo, se indica que “la apelación a la decisión inicial sobre la asignación de recursos deberá ser resuelta de manera inmediata”.
“No resolverla de dicha manera haría que el sistema de apelación no fuera operativamente factible y ello podría causar daño irreparable al paciente. La apelación a decisiones de reevaluación sobre retirar recursos de medicina crítica (que ya están siendo utilizados por un(a) paciente pero los cuales no le están beneficiando) deberá ser resulta antes de que los recursos sean retirados”.
Se explica que aun cuando las decisiones de retirar recursos ya utilizados pueden causar mayor angustia moral que las decisiones sobre negar acceso inicial a dichos recursos. “Es por esto por lo que la decisión de retirar recursos utilizados, por ejemplo, un ventilador mecánico, deben de depender de una evaluación clínica meticulosa”.
Para esto las apelaciones son clasificados como permitidas y no-permitidas. Donde las primeras son aquellas que piden se rectifique la decisión del grupo triaje pues se considera que se ha cometido un error al momento de calcular el puntaje de priorización; en tanto las segundas son aquellas que cuestionan la pertinencia del sistema de priorización.
En todos los casos donde existe una apelación se pedirá que la parte interesada explique al Oficial de Triaje la razón por la cual apela; en tanto el equipo de triaje explicará el fundamento de su decisión inicial, o de reevaluación.
Personal médico es prioritario
La guía indica además que se debe dar prioridad a los recursos escasos de medicina crítica al personal de salud que combate la emergencia de Covid-19.
“La priorización de dicho personal de salud debe de ser absoluta. Esto quiere decir que el personal de salud que hace frente a la pandemia deberá de pasar al principio de la lista para obtener recursos escasos de medicina crítica cuando esto sea requerido. La única excepción a este punto es cuando el personal de salud presente tales comorbilidades, o su pronóstico sea tal, que sería fútil que se accediera a recursos escasos de medicina crítica”.
Señalan que si bien el valor intrínseco del personal de salud es igual, y no mayor, al de otros miembros de la comunidad. “Aun cuando esto es así, el personal de salud tiene un valor instrumental mayor durante la emergencia médica. Y es por el valor instrumental que tienen para hacer frente a la epidemia que se debe de dar prioridad a dicho personal de salud… únicamente al personal que se enfrenta a la emergencia de COVID-19”.
También se establecen una serie de características “que no deben de ser tomadas en cuenta para la asignación de recursos escasos de medicina crítica”, como la “afiliación política, religión, ser cabeza de familia, valor social percibido, nacionalidad o estatus migratorio, género, raza, preferencia sexual, discapacidad” del paciente.
En el contexto de salud privada a la lista anterior se deben de agregar: tener seguro médico, y tener recursos económicos para solventar los gastos de hospitalización.
“La única característica que debe tomarse en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica es la posibilidad de beneficiarse de dichos recursos médicos. La única excepción a esto, como se explica adelante, es pertenecer al personal de salud que combate la epidemia de Covid 19”.
