La Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) emitió dos recomendaciones para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) por la muerte de dos pacientes relacionadas con una atención inadecuada en hospitales de Tamaulipas y Guanajuato.
El primer caso ocurrió en la ciudad de Nuevo Laredo el 3 de octubre de 2017. Aquel día una mujer llevó a su hijo de 26 años a la Unidad Médica Familiar 76, debido a que éste cayó en su trabajo y presentaba dolores en la columna vertebral, espalda y pies.
De acuerdo con la madre, al llegar al hospital un médico aplicó dos inyecciones al joven sin informar qué medicamento era para después mandarlo a casa.
A las 3 de la mañana del día siguiente, la mujer encontró a su hijo tirado en el piso de su recámara gritando por los dolores y sin poder caminar por lo que lo llevó al Hospital General de Zona número 11, donde ingresó una hora después al área de urgencias, sin que personal médico o de enfermería lo revisara o tomara sus datos.
Después de un rato, según la mujer, le pusieron suero y oxígeno, y lo llevaron a un cuarto. Momentos después su hijo le dijo “que no sentía las manos”, por lo que ella pidió ayuda a dos doctores que no atendieron su llamado al momento.
Más tarde los médicos solo revisaron “el nivel de azúcar” del paciente e informaron a la madre que le harían unas radiografías, pero necesitarían a un médico que las leyera, ya que “la máquina” estaba descompuesta.
Después de esto, el joven habló con su padre alrededor de 25 minutos, mientras su madre esperaba afuera. Cuando su padre salió del cuarto ambos “se dieron cuenta que un médico presionaba el pecho de su hijo y le daban primeros auxilios”.
A las 7 de la mañana de ese mismo día el personal médico les informó que su hijo había muerto por un infarto.
Más tarde cuando el personal de la funeraria contratada entregó el cuerpo a sus padres, éstos notaron que arrojaba líquido y sangre por oídos y nariz, por lo que un familiar presentó denuncia ante el Ministerio Público y personal de la Procuraduría Estatal acudió a la funeraria para revisar el caso.
Ante estas irregularidades, la madre presentó una queja ante la CNDH el 21 de septiembre de 2018. Luego de una investigación, la Comisión determinó que la muerte del joven ocurrió a consecuencia de una inadecuada atención médica, así como omisiones en el interrogatorio, valoración, diagnóstico y monitoreo de sus signos vitales.
Además la CNDH encontró que el personal médico suministró un medicamento que disminuye la presión arterial de manera súbita, en lugar de uno que lo hiciera de manera paulatina.
“El joven falleció debido a que presentaba potasio bajo en la sangre y no se suministró su reposición, lo que provocó el infarto”, refiere la CNDH.
El segundo caso ocurrió el 9 de diciembre de 2017, en la Unidad de Medicina Familiar número 49 (UMF-49) de Celaya, Guanajuato. Una mujer acudió a dicho hospital con su hija (diagnosticada con diabetes mellitus 9 años atrás) presentaba un fuerte dolor abdominal.
En esta primera visita los médicos de la unidad solo recetaron a la paciente un antiinflamatorio de nombre “Sulindaco”. El 17 de enero la mujer acudió nuevamente a la UMF 49 con el mismo dolor abdominal y esta vez solo le dieron “Diclofenaco”.
Al no disminuir el dolor, una semana después la paciente acudió al área de urgencias del Hospital General de Zona 4 (HGZ-4), donde pidió que le realizaran un ultrasonido, mismo que le fue negado, al tiempo que un médico le diagnosticó un “quiste ovárico” y le recetó “brupracil”.
El mismo doctor la envió a casa y le dijo que su situación “no era de gravedad y debía acudir con su médico familiar”. Sin embargo la mujer empeoró al otro día por lo que regresó a urgencias del HGZ-4 y finalmente fue hospitalizada.
Un día después, cuando fue al baño “perdió la fuerza” y cayó. Hasta ese momento, un médico solicitó una radiografía de abdomen, cuyos resultados fueron revisados por una doctora quien dijo que la paciente no tenía nada. Pero a las 4 de la tarde de ese mismo día la mujer tuvo que ingresar al quirófano para ser intervenida por apendicitis.
La madrugada del 2 de febrero, día en que sería dada de alta, la paciente respiraba con dificultad, por lo que su madre encontró pidió ayuda a una enfermera la cual le aplicó una inyección que provocó que la paciente dejara de hablar y le dificultó aún más la respiración.
Después de esto, el jefe de cirugía del hospital, dijo a la madre de la paciente que su hija estaba muy grave y presentaba índices altos de “azúcar en sangre” por lo que le aplicarían “10” de insulina rápida y le darían “reanimación”.
A las 10:30 de la mañana le informaron que había muerto. Su hermano observó que las sábanas que quitaron de la cama donde falleció estaban llenas de sangre, pese a que las heridas de la cirugía se encontraban cerradas.
Ante esto la familia presentó una queja ante la CNDH el 21 de diciembre de 2018. Luego de revisar el caso, la Comisión solicitó el expediente clínico de la víctima, pero el encargado de la Dirección del HGZ-4 aseguró que dicho documento había robado del hospital, junto con el certificado de defunción.
Así la CNDH determinó que se cometieron violaciones al Derecho de acceso a la información en materia de salud y a la verdad, en virtud de que no se podrán establecer responsabilidades individuales y conocer las razones del fallecimiento de la víctima.
Además señalaron que los servidores públicos del HGZ-4 del IMSS “no garantizaron la conservación de su expediente clínico, que permitiera acreditar la calidad de la atención médica que se le otorgó ante la urgencia que presentaba”.
Por estos dos casos, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos recomienda al director general del IMSS, Zoé Robledo Aburto, la reparación integral a los familiares de ambos pacientes fallecidos, incluida la compensación y atención médica, psicológica y tanatológica, así como su inscripción en el Registro Nacional de Víctimas.
También solicitan al IMSS colaborar en las quejas e integración de las Carpetas de Investigación de las denuncias que presenten en el Órgano Interno de Control en el IMSS y en la Fiscalía General de la República, contra el personal que intervino en los casos.
